2020年9月，曹家洼金礦擬對礦井的2號豎井、3號盲豎井、5號盲豎井進行檢修作業(yè)（包括3號盲豎井罐道木更換工程），2020年12月1日，曹家洼金礦與溫州井巷公司招遠辦事處簽訂了《曹家洼金礦2號豎井、3號盲豎井、5號盲豎井檢修工程施工合同》，工程范圍包括曹家洼金礦3號盲豎井供風管路安裝、更換二中以上復合罐道。工程由溫州井巷公司7個項目部中的中礦項目部承攬，中礦項目部項目經(jīng)理組織施工隊實施檢修作業(yè)。

事故直接原因、暴露出的主要問題以及調(diào)查處理：

事故直接原因

作業(yè)人員在拆除3號盲豎井內(nèi)-470米上方鋼木復合罐道過程中，違規(guī)動火作業(yè)，氣割罐道木上的螺栓及焊接在罐道梁上的工字鋼、加固鋼板，較長時間內(nèi)產(chǎn)生大量的高溫金屬熔渣、殘塊等持續(xù)掉入-505米處梯子間，引燃玻璃鋼隔板，在煙囪效應作用下，井筒內(nèi)的玻璃鋼、電線電纜、罐道木等可燃物迅速燃燒，形成火災。

事故暴露出的主要問題

1.曹家洼金礦未依法落實非煤礦山發(fā)包單位安全生產(chǎn)主體責任。

一是日常安全管理不到位。安全生產(chǎn)風險分級管控和隱患排查治理主體責任不落實，對3號盲豎井動火作業(yè)等級判定為“一般”，未將外來施工人員培訓納入企業(yè)統(tǒng)一管理，事故發(fā)生后，組織偽造培訓記錄。

二是外包隊伍安全管理混亂。未采用邀請招標方式確定檢修項目外包隊伍，未按規(guī)定審查溫州井巷公司相應資質(zhì)情況，事故發(fā)生后，會同溫州井巷公司招遠辦事處，組織偽造檢修項目部經(jīng)理任命書、委托書。

三是工程管理不到位。未向施工隊進行工程技術交底；未督促施工隊制定應急預案和隱患排查治理措施。

四是動火作業(yè)管理缺失。未對井下動火作業(yè)作出規(guī)定，未辦理動火作業(yè)許可證，事故發(fā)生后，組織偽造動火作業(yè)許可證。

五是礦山開采管理混亂。常年超過《采礦許可證》核定生產(chǎn)規(guī)模進行生產(chǎn)，未認真采取礦區(qū)邊界有效封堵措施。

六是應急管理不到位。未針對井下火災導致有毒有害氣體窒息等重點進行演練，火災發(fā)生后現(xiàn)場人員未及時采取有效滅火措施，未佩戴使用自救防護用品。

2.施工隊違規(guī)實施罐道木更換工程作業(yè)。

一是違規(guī)承攬礦山施工工程。違規(guī)借用溫州井巷公司礦山工程施工資質(zhì)，以溫州井巷公司招遠辦事處名義簽訂施工合同。

二是未建立安全生產(chǎn)管理基本制度，未配備專職安全生產(chǎn)管理人員和有關工程技術人員實施作業(yè)。

三是違規(guī)實施動火作業(yè)。違規(guī)使用無特種作業(yè)操作資格的人員實施動火作業(yè)，對違規(guī)動火作業(yè)引發(fā)的大量高溫熔渣、殘塊掉落火災隱患未及時采取有效措施。

3.溫州井巷公司未依法落實非煤礦山承包單位安全生產(chǎn)主體責任。

一是溫州井巷公司招遠辦事處違規(guī)出借礦山工程施工資質(zhì)，對施工隊管理缺失，未督促施工隊制定應急預案和隱患排查治理措施，未督促其執(zhí)行帶班下井制度，未發(fā)現(xiàn)并制止其違規(guī)動火作業(yè)行為等。

二是溫州井巷工程公司對招遠辦事處及項目部疏于管理。以包代管，未發(fā)現(xiàn)并制止招遠辦事處違規(guī)出借資質(zhì)、違規(guī)承攬工程等行為，未按規(guī)定對駐招遠各項目部進行安全檢查、安全教育培訓及安全考核等。

4.地方政府和有關部門未依法履行職責。

一是招遠市夏甸鎮(zhèn)黨委、政府未依法履行鎮(zhèn)辦企業(yè)管理職責，對曹家洼金礦安全生產(chǎn)工作疏于管理。

二是招遠市應急管理局未依法履行非煤礦山安全監(jiān)管職責，未認真吸取棲霞市五彩龍公司笏山金礦“1•10”爆炸事故教訓，開展安全生產(chǎn)大排查大整治活動不深入、不細致；到曹家洼金礦進行執(zhí)法檢查未發(fā)現(xiàn)曹家洼金礦存在違法發(fā)包施工項目、動火作業(yè)管理混亂、安全教育培訓不規(guī)范等問題。

三是招遠市自然資源和規(guī)劃局落實礦產(chǎn)資源主管部門監(jiān)管責任不力，對曹家洼金礦因縮小采礦范圍變更《采礦許可證》，未對原《礦產(chǎn)資源開發(fā)利用方案》適用性存在的問題實行閉環(huán)監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)曹家洼金礦超過《采礦許可證》核定生產(chǎn)規(guī)模進行生產(chǎn)，及“5號盲豎井粉礦回收井、8號盲豎井”現(xiàn)狀與《礦產(chǎn)資源開發(fā)利用方案》設計不一致，均未采取有效措施予以糾正。

四是招遠市工業(yè)和信息化局履行黃金行業(yè)管理職責不力，未有效指導督促黃金行業(yè)加強安全管理。

五是招遠市礦業(yè)秩序整頓指揮部辦公室推進礦業(yè)秩序整頓工作不力，監(jiān)督督促各相關部門履行礦山監(jiān)管職責不到位。

六是招遠市黨委、政府未依法履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責，未認真吸取棲霞市五彩龍公司笏山金礦“1•10”爆炸事故教訓，落實上級黨委、政府關于非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管工作的部署和要求不力，開展安全生產(chǎn)大排查大整治活動不深入、不細致。

事故調(diào)查處理情況

本次事故是一起企業(yè)違規(guī)動火作業(yè)引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責任事故，依規(guī)依紀依法對27名相關責任人員追責問責。其中：對招遠市曹家洼金礦法定代表人、礦長、溫州井巷公司招遠辦事處實際控制人、3號盲豎井檢修工程施工隊負責人等10名企業(yè)相關責任人，建議依法追究刑事責任；對招遠市夏甸鎮(zhèn)原鎮(zhèn)長、原黨委書記，招遠市應急管理局原局長，招遠市原市長，招遠市委書記等17名公職人員給予黨紀政務處分和組織處理。

對曹家洼金礦處260萬元的罰款，依法暫扣其《安全生產(chǎn)許可證》；對溫州井巷公司處70萬元的事故罰款；將曹家洼金礦、溫州井巷公司納入安全生產(chǎn)領域失信聯(lián)合懲戒“黑名單”。對曹家洼金礦法定代表人、礦長、溫州井巷公司執(zhí)行董事、法定代表人分別處上一年年收入40%的罰款，對曹家洼金礦總工程師、安全科科長分別處3萬元的事故罰款，對參與偽造有關材料的曹家洼金礦安全科科長、采礦車間副主任、溫州井巷公司招遠辦事處1名聘用人員分別處上一年年收入80%的罰款。

責成招遠市委、市政府向煙臺市委、市政府作出深刻檢查；責成煙臺市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查。

重慶市永川區(qū)吊水洞煤礦

“12·4”火災事故：

違規(guī)使用氧氣/液化石油氣切割水泵吸水管

時間：2020年12月4日

企業(yè)：重慶市永川區(qū)吊水洞煤業(yè)有限公司（簡稱吊水洞煤礦） 

傷亡情況：23人死亡、1人重傷，直接經(jīng)濟損失2632萬元 

煤礦概況 ：

吊水洞煤礦位于重慶市永川區(qū)茶山竹海街道辦事處安溪村，核定年生產(chǎn)能力12萬噸。該礦采用平硐+斜井開拓，劃分為+150米和-85米兩個水平。礦井主采K2、K8、K13煤層，K13煤層底板巖石裂隙滲出一種油類液體（簡稱巖層滲出油），巖層滲出油沿巷道水溝匯入-85米水倉。在正常生產(chǎn)時，煤礦安排人員定期收集，用自制儲油礦車運輸?shù)降孛妗?nbsp;

事故直接原因 

勝杰回收公司在吊水洞煤礦井下回撤設備時，回撤人員在-85米水泵房內(nèi)違規(guī)使用氧氣/液化石油氣切割水泵吸水管，掉落的高溫熔渣引燃了水倉吸水井內(nèi)沉積的油垢，油垢和巖層滲出油燃燒產(chǎn)生大量有毒有害煙氣，在火風壓作用下蔓延至進風巷，造成人員傷亡。 

事故暴露出的主要問題 

1.存在明顯違法違規(guī)行為。

一是吊水洞煤礦未完成關閉程序，未遵守《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全規(guī)程》有關規(guī)定；讓不具備井下作業(yè)條件的勝杰回收公司組織井下設備回撤作業(yè)。

二是勝杰回收公司未遵守《安全生產(chǎn)法》、煤炭行業(yè)有關規(guī)定和國家標準，安全機構不健全，不具備井下作業(yè)的資質(zhì)條件，違規(guī)承接回撤作業(yè)。 

2.回撤中安全管理不到位。

一是吊水洞煤礦報告回撤方案和措施時，已開始設備回撤工作；回撤方案中沒有寫明回撤設備由勝杰回收公司組織實施；回撤方案中的設備清單與實際回撤的設備不符；未執(zhí)行煤礦安全監(jiān)管部門關于不能外包、不許動火、危險性大的設備不許撤除的要求。

二是在回撤過程中，吊水洞煤礦未認真開展安全檢查，未將勝杰回收公司井下回撤的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)，對勝杰回收公司大多數(shù)回撤人員沒有進行安全培訓就允許下井作業(yè)，放任勝杰回收公司井下違規(guī)撤除水泵、動火作業(yè)；煤礦安全管理人員收受勝杰回收公司財物。 

3.回撤作業(yè)現(xiàn)場管理混亂。

一是勝杰回收公司不具備煤礦井下回撤作業(yè)的條件，未建立健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未配備安全生產(chǎn)管理人員；未組建安全生產(chǎn)管理機構，沒有滿足煤礦井下設備回撤作業(yè)需要的煤礦專業(yè)技術人員和技能熟練的員工隊伍，違規(guī)承接吊水洞煤礦井下設備回撤工作。

二是勝杰回收公司違規(guī)在井下動火作業(yè)，安排未取得焊接與熱切割作業(yè)證的人員在井下進行氣焊切割作業(yè)，未對操作人員進行氣焊切割設備安全操作等方面的培訓，未明確氣焊切割操作人員的防火職責，未建立切實可行的安全防火管理制度，在有火災隱患的情況下實施氣焊切割作業(yè)。 

4.監(jiān)管監(jiān)察部門未履職盡責。

一是茶山竹海街道辦事處及其應急辦未落實有關加強吊水洞煤礦關閉期間安全監(jiān)管的要求，得知該礦已經(jīng)開始回撤井下設備，未采取措施強化監(jiān)管，未及時發(fā)現(xiàn)該礦回撤井下設備期間的違法違規(guī)行為，至事故發(fā)生時無人到井下現(xiàn)場檢查落實情況。

二是永川區(qū)能源局接到吊水洞煤礦撤出井下設備的報告后，未采取針對性措施，未檢查落實該礦有關回撤設備不能外包、不允許動火、危險性大的設備不許撤除的情況，至事故發(fā)生時無人到井下現(xiàn)場檢查落實情況。

三是永川區(qū)應急管理局對轄區(qū)煤礦安全日常監(jiān)管職責的巡查、考核不夠；永川區(qū)政府督促區(qū)煤礦安全監(jiān)管部門對吊水洞煤礦申請關閉退出工作履行安全監(jiān)管職責不夠；能源局在牽頭推動年生產(chǎn)能力30萬噸以下的煤礦分類處置及關閉過程中的程序不細致、責任不明確；重慶市應急管理局、重慶煤監(jiān)局及其渝中監(jiān)察分局督促指導永川區(qū)煤礦安全監(jiān)管部門對煤礦關閉退出工作履行日常監(jiān)管職責不夠有效。 

調(diào)查處理情況

本次事故對吊水洞煤礦法定代表人、董事長、總經(jīng)理等11人，勝杰回收公司法定代表人和合伙人2人，共13人被公安機關采取強制措施；重慶市永川區(qū)茶山竹海街道辦事處吊水洞煤礦駐礦安監(jiān)員2人立案審查調(diào)查，移送司法機關追究刑事責任；對永川區(qū)及相關部門等24人進行追責問責。 

對吊水洞煤礦、勝杰回收公司由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門分別處以400萬元罰款；對吊水洞煤礦主要負責人、勝杰回收公司及其主要負責人，實施聯(lián)合懲戒，納入安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理。 

重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦

“9·27”火災事故：

膠帶磨損嚴重、質(zhì)量不合格

時間：2020年9月27日

企業(yè)：重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦（簡稱松藻煤礦）

傷亡情況：16人死亡、42人受傷，直接經(jīng)濟損失2501萬元